Introdução

Preocupar-se excessivamente com limpeza, lavar as mãos a todo o momento, revisar diversas vezes portas, janelas ou o gás antes de deitar, não usar roupas vermelhas ou pretas, não passar em certos lugares com receio de que algo ruim possa acontecer depois, não sair de casa em determinadas datas, ficar aflito caso os objetos sobre a escrivaninha não estejam dispostos de uma determinada maneira, são alguns exemplos de ações popularmente consideradas manias e que, na verdade, são sintomas de um transtorno: o transtorno obsessivo-compulsivo, ou TOC.

Considerado raro até há pouco tempo, o TOC é uma doença bastante comum, acometendo, aproximadamente, um em cada 40 ou 50 indivíduos. No Brasil, é provável que existam entre 3 e 4 milhões de portadores. Muitas dessas pessoas, embora tenham suas vidas gravemente comprometidas pelos sintomas, nunca foram diagnosticadas e mais dificilmente ainda, tratadas. Talvez a maioria desconheça o fato de esses sintomas constituírem uma doença para a qual, de uns anos para cá, já existem tratamentos bastante eficazes.

O TOC é considerado uma doença mental grave por vários motivos: está entre as dez maiores causas de incapacitação, de acordo com a Organização Mundial de Saúde; acomete preferentemente indivíduos jovens ao final da adolescência e muitas vezes começa ainda na infância sendo raro seu início depois dos 40 anos; geralmente é crônica e, se não tratada, na maioria das vezes se mantêm por toda a vida. Os sintomas raramente desaparecem por completo: o mais comum, quando não é realizado nenhum tratamento, é que apresentem flutuações ao longo da vida, aumentando e diminuindo de intensidade, mas estando sempre presentes em algum grau.

Em aproximadamente 10% dos casos, tendem a um agravamento progressivo, podendo incapacitar os portadores para o trabalho e acarretar sérias limitações à convivência com a família e com as outras pessoas, além de submetê-los a um grande e permanente sofrimento. Felizmente, têm sido desenvolvidos novos métodos de tratamento, utilizando medicamentos e psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental), que conseguem reduzir os sintomas e, muitas vezes, eliminá-los completamente.

Sou ou não um portador de TOC?

Muitos pacientes com TOC só reconhecem sua condição ao ler ou ouvir na mídia algo sobre a doença. Estudos demonstram há uma demora, em média, de mais de oito anos entre o aparecimento dos sintomas do TOC até ele ser diagnosticado por algum profissional. Se você tem dúvida se é ou não portador do TOC procure responder às perguntas a seguir:

1. Preocupo-me demais com sujeira, germes, contaminação, pó ou doenças.
2. Lavo as mãos a todo o momento ou de forma exagerada.
3. Limpo ou lavo demasiadamente o piso, móveis, roupas ou objetos.
4. Tomo vários banhos por dia ou demoro demasiadamente no banho.
5. Não toco em certos objetos (corrimãos, trincos de portas, dinheiro, etc.) sem lavar as mãos depois.
6. Evito certos lugares (banheiros públicos, hospitais, cemitérios) por considerá-los pouco limpos ou achar que posso contrair doenças.
7. Verifico portas, janelas, o gás, mais do que o necessário;
8. Verifico repetidamente o fogão, as torneiras, aparelhos elétricos, interruptores de luz mesmo após desligá-los.
9. Minha mente é invadida por pensamentos desagradáveis e impróprios, que me causam aflição e que nem sempre consigo afastá-los.
10. Tenho sempre muitas dúvidas, repetindo várias vezes a mesma tarefa ou pergunta para ter certeza de que não vou errar.
11. Preocupo-me demais com a ordem, o alinhamento ou simetria das coisas, e fico aflito(a) quando estão fora do lugar.
12. Necessito fazer coisas de forma repetida e sem sentido (tocar, repetir certos números, palavras ou frases).
13. Sou muito supersticioso com números, cores, datas ou lugares.
14. Necessito contar, repetir frases, palavras, enquanto estou fazendo coisas.
15. Guardo coisas inúteis (jornais velhos, caixas vazias, sapatos ou roupas velhas) e tenho muita dificuldade em desfazer-me delas.

*Se uma das respostas for positiva, é bem provável que você seja portador de TOC.

O que é transtorno obsessivo compulsivo?

O TOC é um transtorno mental incluído pela classificação da Associação Psiquiátrica Americana entre os chamados transtornos de ansiedade. Está classificado ao lado das fobias (medo de lugares fechados, elevadores, pequenos animais como ratos ou insetos), da fobia social (medo de expor-se em público ou diante de outras pessoas), do transtorno de pânico (ataques súbitos de ansiedade e medo de freqüentar os lugares onde ocorreram os ataques), etc.

Os sintomas do TOC envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), dos pensamentos (preocupações excessivas, dúvidas, pensamentos de conteúdo impróprio ou ruim , obsessões) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão). Sua característica principal é a presença de obsessões e/ou compulsões ou rituais. Além disso, os portadores do TOC sofrem de muitos medos (de contrair doenças, de cometerem falhas, de serem responsáveis por acidentes).

Em razão desses medos, evitam fazer coisas que de acordo com o que acreditam poderia provocar tais desastres. Em razão disso, no TOC são muito comuns comportamentos evitativos ou evitações (não tocar em trincos de portas, não cumprimentar outras pessoas, não usar banheiros públicos, etc.). As evitações, embora não específicas do TOC, são, em grande parte, as responsáveis pelas limitações que o transtorno acarreta. Esses são os sintomas-chave do TOC.

 O que são obsessões?

Obsessões são pensamentos, idéias, imagens, palavras, frases, números ou impulsos que invadem a consciência da pessoa de forma repetitiva e persistente. Sentidas como estranhas ou impróprias, geralmente são acompanhadas de desconforto, medo, angústia, culpa ou desprazer.

O indivíduo obsessivo, mesmo desejando ou se esforçando, não consegue afastá-las ou suprimi-las de sua mente. Apesar de serem consideradas absurdas ou ilógicas, as obsessões causam aflição e levam a pessoa a fazer algo (rituais ou compulsões) ou a evitar fazê-lo (evitações) para livrar-se do medo ou do desconforto.

As obsessões mais comuns se relacionam-se com:

sujeira, contaminação dúvidas simetria, perfeição, exatidão ou alinhamento impulsos ou ensamentos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas sexo ou obscenidades armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar preocupações com doenças ou com o corpo religião (pecado, culpa, escrúpulos, sacrilégios ou blasfêmias) pensamento mágico (números especiais, cores, datas e horários).

 O que são compulsões ou rituais?

Compulsões ou rituais são comportamentos ou atos mentais voluntários e repetitivos executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente.

Os exemplos mais comuns são lavar as mãos, fazer verificações, contar, repetir frases ou números, alinhar, guardar ou armazenar, repetir perguntas, etc. As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade, levando o indivíduo a executá-las toda vez que sua mente é invadida por uma obsessão acompanhada de aflição. Nem sempre têm conexão realística com o que desejam prevenir (p ex., alinhar os chinelos ao lado da cama antes de deitar para que não aconteça algo de ruim no dia seguinte; dar três batidas em uma pedra da calçada ao sair de casa, para que a mãe não adoeça).

Nesse caso, os rituais são chamados de mágicos. Os dois termos (compulsões e rituais) são utilizados praticamente como sinônimos, embora o termo ritual possa gerar alguma confusão na medida em que as religiões, de forma geral, adotam comportamentos repetitivos e contagens nas suas práticas: ajoelhar-se três vezes, rezar seis avemarias, ladainhas. Existem rituais para batizados, casamentos, funerais, etc.

Além disso, certos costumes culturais, como a cerimônia do chá entre os japoneses, o cachimbo da paz entre os índios, ou um funeral com honras militares, envolvem ritos que lembram as compulsões do TOC. Por esse motivo, há certa preferência para o termo compulsão quando se fala em TOC.

As compulsões mais comuns são:

1. lavagem ou limpeza
2. verificações ou controle
3. repetições ou confirmações
4. contagens
5. ordem, arranjo, simetria, seqüência ou alinhamento
6. acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis
7. compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar

O TOC é um transtorno crônico que, muitas vezes, se inicia na infância, entre 9 e 11 anos e acomete principalmente indivíduos jovens até os trinta anos, podendo durar toda a vida. O pico de maior incidência é ao redor dos 20 anos.

Pode consumir muito tempo da pessoa na execução de rituais, ou ocupar sua mente por muitas horas durante o dia pelas obsessões, impedindo-a de ocuparse com pensamentos ou atividades mais produtivas. O que agrava ainda mais o quadro é que tal comprometimento é sempre acompanhado de muita angústia, aflição, sentimentos de impotência, diminuição da auto-estima e depressão.

Muitos pacientes têm vergonha de seus rituais e até mesmo de seus pensamentos obsessivos, e em função disto procuram ocultá-los dos familiares, precisando esconder-se das demais pessoas e até dos amigos, para realizar atos que eles mesmos consideram absurdos. Como não conseguem controlar-se e evitá-los, interpretam tal necessidade como mania , uma espécie de loucura, fraqueza, desvio moral ou da personalidade, o que aumenta a autocrítica, os sentimentos de culpa, e diminui a auto-estima e, não raro, depressões.

Isto é muito comum naqueles pacientes cujas obsessões são pensamentos impróprios envolvendo agressão, sexo, pensamentos obscenos ou blasfêmias, ou quando o TOC é muito grave e incapacitante. Muitos familiares também não compreendem as manifestações do TOC, ainda mais que em muitas situações interferem de forma acentuada nas rotinas da própria família e no desempenho profissional ou escolar do paciente.

 Quais são as formas mais comuns de TOC?

As obsessões mais comuns são as relacionadas com sujeira e/ou contaminação seguidas de compulsões ou rituais de lavagens (das mãos ou do corpo, das roupas) e da necessidade de evitar tocar em objetos ou pessoas, ou andar em lugares considerados contaminados.

Também são comuns pensamentos relacionados com agressão, sexo impróprio ou blasfêmias; medos absurdos de que possa acontecer algo de ruim para si ou seus familiares; dúvidas quanto a melhor decisão; preocupações exageradas com exatidão, perfeccionismo, simetria, alinhamento, e lentidão para executar as tarefas do dia-a-dia.

As compulsões mais comuns são a necessidade de lavar repetidamente as mãos, as roupas, o corpo; evitar o contato com objetos considerados contaminados, como por exemplo, trincos de portas, bolsas, roupas, corrimãos de escadarias ou ônibus, assentos de banheiros públicos, não usar toalhas dos demais membros da casa, não sentar em bancos de praças; verificar repetidamente portas, janelas, torneiras, gás, interruptores, aparelhos elétricos; realizar contagens, repetir números ou palavras mentalmente; repetir atos, toques, gestos.

Alguns pacientes são também extremamente lentos, geralmente em função das dúvidas antes de tomar decisões ou das compulsões mentais. Na maioria das vezes, existem diversos tipos de sintomas simultaneamente. Existem transtornos relacionados ao TOC, cujos sintomas lembram compulsões ou mesmo obsessões, e que é interessante distinguir pois, em geral, o tratamento é diferente. Alguns deles são mencionados a seguir:

Tricotilomania consiste na compulsão por arrancar os próprios cabelos de maneira recorrente. Em geral o ato de arrancar cabelos não é precedido por um desconforto físico, ou malestar um pouco diferente das obsessões que precedem as compulsões do TOC. Pode ser tratada por uma terapia comportamental específica que inclui a chamada de reversão de hábitos e, eventualmente, responde aos mesmos medicamentos utilizados no TOC.

Tiques movimentos ou vocalizações súbitas, rápidas, recorrentes, não rítmicas e estereotipadas em resposta a sensações subjetivas de desconforto, como exemplo, piscar os olhos, mostrar a língua, pigarrear, fungar. Geralmente são involuntários e a pessoa tem pouco controle sobre eles. É comum a presença de tiques em portadores de TOC e, em geral, não repondem à terapia cognitivo-comportamental.

Transtorno de Tourette é um transtorno neurológico caracterizado por tiques motores e vocais simultaneamente. Não apresenta uma boa resposta à terapia cognitivo-comportamental e, muitas vezes, há necessidade de ministrar ao paciente um medicamento da classe dos neurolépticos. Em geral, o TOC associado a Tiques ou Tourette é anterior à adolescência e mais comum em meninos.

Hipocondria preocupação exagerada com doenças; o paciente, muitas vezes, acredita que é portador de uma doença grave (AIDS, câncer), sem que haja evidências. Pode responder à terapia cognitivo-comportamental e aos mesmos medicamentos que são utilizados no TOC.

 Quais as causas da TOC?

A ciência tem conseguido esclarecer vários fatos em relação ao TOC, embora não consiga ainda esclarecer suas verdadeiras causas. Provavelmente, concorrem vários fatores para o seu aparecimento, tornando-se cada vez mais evidente que na origem dos sintomas do TOC concorrem diversos fatores: de natureza biológica envolvendo aspectos genéticos, neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais; fatores psicológicos, como por exemplo, aprendizagens erradas (aprender a aliviar uma o medo que acompanha uma obsessão realizando compulsões); crenças distorcidas (superestimar o risco de contaminação ou de cometer falhas) estressores, e até culturais como o tipo de cultura ou educação recebida.

Na verdade não estão bem esclarecidas as causas do TOC, até pelo fato de que seus sintomas, seu curso, e a resposta aos tratamentos são muito diversos.

Os fatores neurobiológicos

Na medida em que as pesquisas avançam, tem ficado mais evidente a importância dos fatores de natureza biológica na origem dos sintomas do TOC. As evidências neste sentido são o fato de o TOC ocorrer após traumatismos, lesões ou infecções cerebrais; ser muito comum que numa mesma família existam vários indivíduos acometidos, sugerindo uma predisposição genética. Além destes fatos, foi, sobretudo importante a descoberta de que determinados medicamentos que estimulam de alguma forma a assim chamada função serotonérgica cerebral reduzem os sintomas de TOC.

Este último fato nos faz pensar que deva existir um distúrbio neuroquímico do cérebro dos portadores do transtorno, envolvendo o funcionamento das vias nervosas quem utilizam a serotonina (substância que existe naturalmente no cérebro) e que está envolvida na transmissão dos impulsos nervosos.

Observou-se, ainda, que certas zonas cerebrais são hiperativas em portadores de TOC, isto é, funcionam mais do que em indivíduos que não são portadores (na parte frontal região periorbital, em regiões mais profundas do cérebro gânglios ou núcleos da base como o tálamo, o núcleo caudado, putamen). Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento medicamentoso, como com a terapia congnitivo-comportamental.

O TOC é também uma doença familiar: se existe um portador na família, a chance de existirem outros indivíduos comprometidos aumenta ao redor de 4 vezes. Também é muito mais comum em gêmeos idênticos (univitelinos) do que em gêmeos não idênticos. Esses fatos levam a crer que possa existir um componente genético no TOC. Como se vê, são evidências, porém muito genéricas, para a hipótese de que exista algum tipo de disfunção neuroquímica no funcionamento cerebral nos portadores do TOC.

Existem, entretanto, fatos que a pesquisa não conseguiu esclarecer: a resposta de muitos pacientes aos medicamentos inibidores da recaptação de serotonina é parcial ou mesmo nula, e se desconhece o motivo. Além disso, ocorrem obsessões e compulsões em doenças neurológicas como encefalites, associadas a tiques, ao Transtorno de Gilles de la Tourette, à febre reumática ou mesmo a outras doenças neurológicas ou psiquiátricas. São fatos cujo esclarecimento continua desafiando os cientistas do mundo inteiro.

Fatores de natureza psicológica

Sabe-se, ainda, que os fatores de natureza psicológica influem no surgimento, na manutenção e no agravamento dos sintomas de TOC. Os pacientes aprendem que usando certos rituais ou outras manobras psicológicas, como atos mentais ou evitando o contato com as situações ou os objetos temidos, obtêm alívio da aflição e do medo (neutralizam) que normalmente acompanham seus pensamentos (obsessões), e por este motivo passam a repeti-los, mesmo que isto signifique estar mantendo ou agravando a doença.

É bastante comum ainda que os sintomas surjam depois de algum estresse psicológico. Sabe-se também que conflitos psíquicos agravam os sintomas.

Cada vez mais claro a existência de certas alterações no modo de pensar, de perceber e avaliar a realidade por parte destes pacientes (distorções cognitivas). Eles tendem a supervalorizar a importância dos pensamentos como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar; exageram o risco e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos (contrair doenças, perder familiares, contaminar-se); tendem a superestimar a própria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos futuros; são perfeccionistas, perdendo muito tempo com a preocupação de fazer as coisas bem feitas e evitar possíveis falhas ou imperfeições; e imaginam modificar o curso futuro dos acontecimentos, de impedir que desastres ou doenças aconteçam, com a execução dos rituais (pensamento mágico).

Cada paciente pode apresentar uma ou mais destas distorções, que são mantidas, mesmo com as evidências sendo contrárias a elas, ou apesar de não terem comprovação na realidade.

Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam também influir na origem de crenças e regras que regem a vida da pessoa criando uma espécie de terreno propício para o surgimento do transtorno. Por estes motivos, usualmente se associam aos medicamentos, terapias psicológicas no seu tratamento.

 O TOC tem tratamento?

Até bem pouco tempo não se dispunha de um tratamento efetivo para o TOC. Felizmente, foram desenvolvidas terapias que conseguem melhorar a vida de mais de 80% dos pacientes e, em muitas situações, eliminar os sintomas completamente.

No entanto, alguns pacientes, infelizmente, não melhoram, ou melhoram muito pouco, mesmo com os tratamentos mais modernos que consistem na associação de duas modalidades: medicamentos e terapia cognitivo-comportamental (TCC), razão pela qual em todo mundo muito se pesquisa ainda para conhecer melhor a etiologia do TOC e para desenvolver métodos mais eficazes de tratamento.

 Quais são os medicamentos usados no tratamento do TOC?

São medicamentos chamados de antidepressivos e que se descobriu que possuíam também uma ação antiobsessiva. São os seguintes:

1. Clomipramina (Anafranil)
2. Paroxetina (Aropax, Pondera, Cebrilin)
3. Fluvoxamina (Luvox)
4. Fluoxetina (Prozac, Psiquial, Verotina, Daforin, etc.)
5. Sertralina (Zoloft, Tolrest)
6. Citalopram (Cipramil, Procimax).

Foram recentemente lançados os genéricos da maioria desses medicamentos. As doses, em geral, são mais elevadas do que as utilizadas na depressão. Não se assuste se o médico lhe recomendar doses aparentemente muito altas.

A RESPOSTA AOS MEDICAMENTOS É IMEDIATA?

Em geral não é. Pode demorar até 12 semanas para iniciar, razão pela qual o medicamento não deve ser interrompido se o paciente não sentir benefício após as primeiras semanas de uso. O médico, em geral, procura usar inicialmente uma dose média e, caso não haja nenhuma resposta em 4 a 8 semanas ou uma resposta parcial em 5 a 9 semanas, poderá elevar as doses para os seus níveis máximos, pois alguns pacientes só melhoram com níveis bastante elevados do medicamento.

É importante salientar que 20% dos que não respondem a uma droga poderão responder a uma segunda. Por este motivo é possível que o médico queira experimentar uma segunda droga depois de algum tempo. Também é comum a associação com outras drogas quando a resposta não é satisfatória.

O DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS PODE DEMORAR MUITO?

Em geral é gradual, podendo ser progressivo ao longo de vários meses e não rapidamente como ocorre em outras doenças como a depressão ou o pânico. A melhora tende ainda a ser incompleta, isto é, não há em geral uma eliminação total dos sintomas, embora 40 a 60% dos pacientes obtenham uma redução significativa na sua quantidade e intensidade.

 PODEM OCORRER RECAÍDAS?

É alto o índice de recaídas se houver interrupção da medicação, quando ela está sendo utilizada isoladamente. Uma pesquisa mostrou que em até 90% dos pacientes ocorre um retorno dos sintomas 4 meses após a descontinuação do medicamento.

Aparentemente, esta recaída é maior do que a que ocorre com pacientes que realizaram terapia cognitivo-comportamental, razão pela qual sempre é recomendável utilizar os dois tratamentos ao mesmo tempo. Mesmo durante o uso do medicamento, embora seja mais raro, podem ocorrer recaídas ou piora dos sintomas.

 É POSSÍVEL UM DIA DEIXAR DE USAR A MEDICAÇÃO?

Naqueles pacientes que têm um transtorno crônico e que apresentaram uma boa resposta usando apenas medicação, os especialistas recomendam manter o tratamento pelo menos durante um ano depois do desaparecimento dos sintomas. Caso tenham realizado também terapia cognitivocomportamental devem manter, pelo menos, por mais 6 meses. Depois deste período, recomenda-se uma retirada gradual, retirando 25% da droga a cada dois meses. Em pacientes que tiveram 3 ou 4 recaídas leves ou moderadas ou 2 a 4 recaídas graves, estuda-se a possibilidade de manter a medicação por períodos maiores ou talvez por toda a vida.

É bom lembrar que estes medicamentos não provocam dependência (não viciam), embora possa haver algum desconforto se eles forem suspensos abruptamente (síndrome da retirada). Não há problemas maiores em se utilizar por longos períodos. É importante comunicar ao médico todos os demais medicamentos que, eventualmente, estiver utilizando, pois podem ocorre algumas interações importantes.

 QUAIS SÃO OS EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS?

Muitos pacientes abandonam a medicação por causa dos efeitos colaterais. É importante lembrar que, embora incômodos, eles são mais intensos nas primeiras semanas de uso e que, em geral, diminuem depois. Os mais comuns da clomipramina são: constipação intestinal, tonturas, queda de pressão arterial, boca seca, visão borrada, sonolência, retardo na ejaculação. São mais raros tremores das mãos e suores noturnos. Os mais comuns da fluoxetina, sertralina, paroxetina, flluvoxamina e citalopram são:

1. inquietude;
2. náuseas;
3. dor abdominal;
4. diarréia;
5. insônia;
6. dor de cabeça;
7. disfunção sexual (diminuição da libido e anorgasmia nas mulheres; diminuição da libido, retardo na ejaculação e dificuldades de ereção nos homens);
8. tremores;
9. sonolência eventual;